В Межрайонную инспекцию

Федеральной налоговой службы

по Курской области

адрес

от _______________________________________

(процессуальное положение по делу, Ф.И.О., дата и

_______________________________________

место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате госпошлины

В связи с __________________________(указать основания возврата госпошлины), прошу возвратить мне государственную пошлину в размере _____ руб., уплаченную мной при подаче искового заявления _________________(указать предмет иска).

Сумма госпошлины может быть возвращена на мой счет № ___________ в _____________ (указать наименование банка).

Приложение:

1.Копия справки или определения суда по поводу возврата государственной пошлины.

________________________________

(Подпись и расшифровка подписи)